门诊医保政策
一、职工医保门诊共济保障政策
（一）覆盖范围：我市职工医保全体参保人员，其中退休人员是指享受退休人员基本医疗保险待遇的人员。
（二）支付范围：政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。
（三）待遇标准：
医院类别 | 起付标准 | 分段 | 医院级别 | 报销比例 | 最高支付限额 | 备注 |
医疗机构门诊统筹 | 年度内累计1000元 | 在职 | 三级医疗机构 | 50% | 4000元 | |
二级医疗机构 | 60% | |||||
退休 | 三级医疗机构 | 55% | 5000元 | |||
二级医疗机构 | 65% | |||||
零售药店门诊统筹 | 在职 | 65% | 2000元 | 与在职最高支付限额合并计算，最高限额4000元 | ||
退休 | 与退休最高支付限额合并计算，最高限额5000元 | |||||
注：
1.起付线1000元是：符合报销比例里的1000元，（乙类自费、丙类、甲类和乙类不报销部分都不包含在1000元起付线内）
2.本年度职工报销总额度50万元累计已经超过的，不予报销。
3.必须使用医保卡或电子医保码挂号就医结算（起付线1000元也须使用医保卡或是电子医保码）
4.只能是就医购药时，实时报销，过后不予报销
5.住院期间不能使用门诊职工医保报销
二、门诊慢病待遇收费标准
（一）城镇职工：
门慢病种 | 起付标准 | 最高支付限额 | 比例 | 待遇享用期 |
精神病 | 0元 | 2000元/年 | 80% | 长期 |
癫痫病 | 0元 | 3000元/年 | 80% | 长期 |
帕金森氏病 帕金森氏综合征 | 200元 | 4000元/年 | 80% | 长期 |
阿尔茨海默病 | 200元 | 3000元/年 | 80% | 长期 |
注：
1、起付标准的收取按自然年度，（即每年的1月1日）
2、乙类自付10%后按支付比例报销。
3、每次限开一个月药量。
4、患者每次开药医生需写门诊病历及门诊处方放门诊收款处留存。
5、铁路医保精神病、癫痫病年度起付线同为400元。
铁路医保每次开药最大药量限半个月。
门诊慢病报销计算方法：（总金额—乙类药品10%—起付线）×报销比例
（二）城乡居民（原城镇居和原新农合）：
门慢病种 | 起付标准 | 最高支付限额 | 比例 | 待遇享用期 |
精神病 | 0元 | 1500元/年 | 70% | 长期 |
癫痫病 | 0元 | 1500元/年 | 70% | 长期 |
帕金森氏病 及帕金森氏综合征 | 200元 | 1500元/年 | 70% | 长期 |
阿尔茨海默病 | 200元 | 1500元/年 | 70% | 长期 |
脑性瘫痪肢体残疾 | 0元 | 3.2万元/年 | 80% | 长期 |
发育迟滞（缓）儿童 | 0元 | 3.2万元/年 | 80% | 长期 |
孤独症（自闭症） | 0元 | 3.2万元/年 | 80% | 长期 |
注：
1、起付标准的收取按自然年度，（即每年的1月1日）
2、乙类自付15%后按支付比例报销。
3、患者每次开药医生需写门诊病历及门诊处方放门诊收款处留存。
4、城镇居民医保门诊慢性病患者每次开药限一个月药量。
5、儿童门诊慢病，年龄13周岁最后一天为终止享受待遇
门诊慢病报销计算方法：（总金额—乙类药品15%—起付线）×报销比例
三、医保门诊特殊用药政策
（一）覆盖范围：
1.我市城镇职工医保全体参保人员
2.退休人员是指享受退休人员基本医疗保险待遇的人员
3..我市城镇居民医保全体参保人员
（二）特殊用药申请材料：
1.病例（五年以内）
2.身份证复印件
3.诊断符合：按床日付费病种诊断
（三）待遇标准：
序号 | 医保类别 | 起付标准（元） | 报销比例 | 药品名称 | 每年限额 |
1 | 城镇职工 | 200 | 80% | 盐酸鲁拉西酮片 | 每年限14016元 |
注射用利培酮微球(II) | 每年限29967.6元 | ||||
2 | 城镇居民 | 200 | 70% | 棕榈帕利哌酮酯注射液（3M） | 每年限25788.8元 |
布南色林片 | 每年限10249.2元 | ||||
富马酸喹硫平缓释片 | 每年限10862.4元 |
（四）门诊特殊用药明细
序号 | 药品名称 | 医保支付标准 | 备注 | 药品使用限额 |
1 | 盐酸鲁拉西酮片 | 9.6元(40mg/片) | 每年限14016元 | |
2 | 注射用利培酮微球(II) | 678元（25mg/支） | 用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状和明显的阴性症状。可减轻与精神分裂症有关的情感症状。 | 每年限29967.6元 |
3 | 棕榈帕利哌酮酯注射液（3M） | 2780.47元(0.875ml:175mg/支) 4726.80元(1.75ml:350mg/支) | 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。 | 每年限25788.8元 |
4 | 布南色林片 | 4.68元(4mg/片) | 每年限10249.2元 | |
5 | 富马酸喹硫平缓释片 | 3.03元(0.05g/片) | 每年限10862.4元 |
